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更新日:2021年8月2日

高額療養費の支給

高額療養費の支給について

国民健康保険に加入している方が、同じ月に、同じ医療機関等で診療を受け、その際に支払った医療費の一部負担金(医療機関での窓口支払い分)が、下記の表による自己負担限度額を超えたときに、申請によりその超えた金額を後日お戻しします。
高額療養費対象の一部負担金には入院時の食事代や差額ベット代等の保険適用でないものは除かれます。また、一部負担金をお支払いいただいていない場合(公費負担・減免・医療費の未納等)は高額療養費の支給対象になりません。

高額療養費を計算する上での注意事項

  • (1)同じ医療機関でも、入院と通院は別々に計算します。
  • (2)同じ医療機関でも、医科と歯科では別々に計算します。
  • (3)院外で調剤を受けた場合でも、通院に合算できます。
  • (4)入院中の室料差額(差額ベッド代)や食事代は対象外になります。
  • (5)1ヶ月とは、暦月計算で、月の初日から末日までをいいます。その間に支払った医療費が限度額を超えた場合に高額療養費が支給されます。
  • (6)4月~7月診療分の高額療養費は前年度の住民税所得区分で計算しています。(更新切替えは8月であるため)

同じ世帯で合算して限度額を超えた場合

同じ世帯内で、同じ月内に同じ1つの医療機関に対して一部負担金を21,000円以上支払った方が複数いるときは、それらの額を合算して、限度額を超えた分が支給されます。
同じ人が同じ月内に複数の医療機関に一部負担金を21,000円以上支払っている場合も適用されます。
また、70歳未満の方で高額な外来診療を受けたり、入院される場合には、医療機関ごとで保険適用分の自己負担を高額療養費の限度額までにとどめられる限度額適用認定証を交付しますので、事前に申請してください
くわしくは、このページの一番下にある関連ページから「限度額適用認定証等」のページをご覧ください。

70歳未満の方の自己負担限度額(月額)

所得区分
(年間所得額*)

高額療養費該当3回まで
(診療月含め過去1年間)

高額療養費該当
4回目から
(診療月含め過去1年間)

901万円を超える世帯

252,600円+
(総医療費-842,000)×1%

140,100円

901万円以下
600万円超え(¥6,000,001~)

167,400円+
(総医療費-558,000)×1%

93,000円

600万円以下
210万円超え(¥2,100,001~)

80,100円+
(総医療費-267,000)×1%

44,400円

210万円以下

57,600円

世帯主と国保加入者
全員が住民税非課税*

35,400円

24,600円

年間所得額とは国保被保険者(擬制世帯主を除く)の前年の総所得金額、山林所得金額、株式・長期(短期)譲渡所得金額等の合計額から基礎控除額(合計所得金額が2,400万円以下の場合は43万円)を控除した額(雑損失の繰越控除は控除しません)の世帯全員の合計額です。

全員が住民税非課税とは国保加入者の世帯の世帯主と被保険者全員が住民税(市区町村民税)非課税であり、これには被保険者ではない世帯主(擬制世帯主)も含まれます。国保加入者の中に住民税(市区町村民税)未申告者がいる場合は、所得区分:901万円超として扱われます。

高額療養費の計算例(70歳未満の方)

所得区分が210万超600万以下の世帯の方(3割負担)

例1】個人の一部負担金が自己負担限度額を超えた場合
江東太郎さんがA病院に入院して、1ヶ月の一部負担金12万円を支払った場合。

  1. 一部負担金の額から総医療費の額を算出します。(一部負担金額÷負担割合×10)
    120,000円÷3×10=400,000円
  2. 自己負担限度額を算出します。(80,100円+(総医療費-267,000円)×1%)
    80,100円+(400,000円-267,000円)×1%=81,430円
  3. 高額療養費の支給額を算出します。(一部負担金額-自己負担限度額)
    120,000円-81,430円=38,570円

 

高額療養費計算例1
受診者 総医療費(A) 負担割合(B) 一部負担金(C)
(A×B)
自己負担限度額(D)

高額療養費支給額

(C-D)

江東太郎

400,000円

3割

120,000円

81,430円

38,570円

 

【例2】世帯で合算して限度額を超えた場合
同じ月内に、夫がA病院に入院して一部負担金を6万円、妻がB病院に通院して一部負担金を3万円、子がC病院に通院して、一部負担金を2万円支払った場合。

  1. 21,000円以上の一部負担金について合算します。
    夫60,000円+妻30,000円=90,000円
    ※子は一部負担金が21,000円未満なので、合算対象外です。
  2. 一部負担金の額から総医療費の額を算出します。
    (60,000円÷3×10)+(30,000÷3×10)=300,000円
  3. 自己負担限度額を算出します。
    80,100円+(300,000円-267,000円)×1%=80,430円
  4. 高額療養費の支給額を算出します。(1.-3.)90,000円-80,430円=9,570円

 

高額療養費計算例2
受診者 総医療費(A) 負担割合(B) 一部負担金(C)
(A×B)
自己負担限度額(D) 高額療養費支給額
(C-D)

200,000円

3割

60,000円

80,430円

9,570円

100,000円

3割

30,000円

 

 

 

高齢受給者証をお持ちの方の高額療養費について

満70歳になった翌月の1日(1日生まれの方は当月の1日)~75歳の誕生日の前日までの方が対象者です。

70歳以上の方の自己負担限度額(月額)

 

負担割合 所得区分   外来+入院(世帯ごと)
外来(個人ごと)
3割 現役並み所得3.
課税所得690万円以上
252,600円+(10割分の医療費-842,000円)×1%
【140,100円※1】
現役並み所得2.
課税所得380万円以上※3
167,400円+(10割分の医療費-558,000円)×1%
【93,000円※1】
現役並み所得1.
課税所得145万円以上※3
80,100円+(10割分の医療費-267,000円)×1%
【44,400円※1】

 

2割

一般 18,000円
【144,000円※2】
57,600円
【44,400円※1】
住民税非課税世帯 低所得2. 8,000円 24,600円
低所得1. 15,000円

1過去12ヶ月の間に4回以上、上限額に達した場合は、4回目から「多数回」該当となり、上限額が下がります。

21年間(毎年8月1日~翌年7月31日)の外来の自己負担上限額は144,000円となります。

3平成30年8月診療分より現役並み所得者(3割負担の方)の所得区分が細分化された事により、現役並み所得1.・2.と判定された世帯は限度額適用認定証の交付対象となりました。

75歳になった月は、上にある自己負担限度額を2分の1に減額します。(1日が誕生日の方を除きます)

高額療養費の計算例(70歳以上の方)

区分が2割負担で一般の方

【例1】外来だけの場合

じ月内に、夫がA病院に外来で1万円、B病院に外来で9千円、妻がC病院に外来で3千円、D病院に2千円の一部負担金を支払った場合。

  1. 個人ごとの一部負担金の合計金額を算出します。
    • 夫:10,000円+9,000円=19,000円
    • 妻:3,000円+2,000円=5,000円
      ⇒妻は1ヶ月の自己負担限度額18,000円を超えていないので、高額療養費の支給対象外です。
  2. 高額療養費の支給額を算出します。
    19,000円(夫の一部負担金合計額)-18,000円(負担限度額)=1,000円(高額療養費支給額)

 

高額療養費計算例1(70歳以上の方)

受診者

病院1

外来一部負担金

病院2

外来一部負担金

一部負担金計
(A)

自己負担限度額
(B)

高額療養費支給
(A-B)

10,000円

9,000円

19,000円

18,000円

1,000円

3,000円

2,000円

5,000円

18,000円

0円

 

【例2】世帯単位で入院と外来がある場合
同じ月内に、夫がA病院に外来で1万円、B病院に外来で9千円、妻がC病院に入院で5万7千6百円の一部負担金を支払った場合。

  1. 個人ごとの外来の一部負担金の合計金額を算出します。
    10,000円+9,000円=19,000円(夫の外来の一部負担金合額)
  2. 外来分の高額療養費の支給額を算出します。
    19,000円-18,000円(外来の自己負担限度額)=1,000円
  3. 入院と外来の一部負担金額を算出します。
    57,600円(妻の入院の一部負担金額)+18,000円(夫の外来の負担限度額)=75,600円
  4. 世帯単位の高額療養費の支給額を算出します。
    75,600円-57,600円(世帯単位の自己負担限度額)=18,000円
  5. 外来分の高額療養費と世帯単位の高額療養費の支給額を合計します。
    1,000円(外来分)+18,000円(世帯単位)=19,000円(高額療養費支給額)
高額療養費計算例2(70歳以上の方)

 

病院1

外来一部負担金

病院2

外来一部負担金

一部負担金計
(A)

自己負担限度額
(B)

高額療養費支給額
(A-B)

外来分

10,000円

9,000円

19,000円

18,000円

1,000円

 

入院
一部負担金

外来

一部負担金

一部負担金計
(A)

自己負担限度額

(B)

高額療養費支給額
(A-B)

世帯単位

57,600円

18,000円

75,600円

57,600円

18,000円

高額療養費申請の手続きについて(該当する世帯には、申請書類を送付いたします)

該当する世帯には、診療を受けた月から概ね3ヶ月後に、区役所から「高額療養費支給該当のお知らせ兼申請書」をお送りしますので、受け取った後に申請手続きしてください。(郵送による申請が可能です)
申請日から約1ヶ月~1ヶ月半後に口座に振り込まれます。
なお、診療を受けられた月の翌月の1日から2年を経過すると時効となり、支給されませんのでご注意願います。

申請に必要なもの

  • (1)世帯主のマイナンバーカード(個人番号カード)
    ※マイナンバー(個人番号)と本人確認書類の詳細は、下記関連ドキュメント「【国民健康保険】届出・申請時に必要な書類」を参照ください。
  • (2)世帯主の保険証
  • (3)世帯主の印鑑(朱肉を使用するもの)
  • (4)高額療養費支給該当のお知らせ兼申請書
  • (5)振込口座登録・変更依頼書
  • (6)世帯主の振込口座の確認できるもの
    (ただし、インターネット銀行(楽天銀行・PayPay(旧ジャパネット)銀行)は可・一部の地方銀行等は除く)

以前に高額療養費の申請をしていて、振込口座を変更しない世帯は、上記(4)(5)については必要ありません。また、郵送による場合は、ご署名・ご捺印のある申請書の送付のみで申請が可能です。

申請する場所

  • (1)区役所2階6番窓口
  • (2)出張所・豊洲特別出張所

国民健康保険料の未納がある世帯は、区役所保険料係で保険料のお支払いの相談後に申請していただきます。(郵送では申請頂けません)
※郵送による申請は、同封の返信用封筒をご利用ください。

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お問い合わせ

生活支援部 医療保険課 保険給付係 窓口:区役所2階6番

郵便番号135-8383 東京都江東区東陽 4-11-28

電話番号:03-3647-3168

ファックス:03-3647-8443

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