変更届

届出について（全サービス共通）

届出が必要な事由

• 事業者（法人）の届出内容に変更が生じた場合
• 事業所の人員や運営に関する届出内容に変更が生じた場合

提出締切

変更日から10日以内に提出してください。

留意事項

• 郵便事情による未到着及び遅延に関して区は責任を負いません。到着確認が必要な場合は、記録付き郵便で提出してください。

事前相談が必要な変更の手続きについて

以下の変更が生じる予定がある場合は、必ず電話等で事前相談をお願いいたします。

状況に応じて来所による事前相談が必要になる場合があります。

変更事由	サービスの種類	期限
事業所の移転 事業所内の改修工事	居宅介護支援 地域密着型サービス 介護予防支援 介護予防・日常生活支援総合事業	概ね2か月前までにご連絡ください。
出張所（サテライト事業所）の設置	地域密着型サービス 介護予防型通所（A7）	概ね2か月前までにご連絡ください。

事前相談及び提出先について

郵便番号　163-0718

東京都新宿区西新宿2丁目7番1号

新宿第一生命ビルディング18階

公益財団法人東京都福祉保健財団事業者支援部介護事業者指定室

電話03-6302-0348（受付時間：土日祝除く9時から17時）

（注意）届出の提出は郵送にてお願いいたします。

変更届様式

「添付書類一覧」を確認し、不備や不足がないことを確認のうえ、提出してください。

居宅介護支援

国が示す様式の共通化に対応した様式に改正しました。（令和5年4月更新）

帳票上の文言や備考欄の記載内容について、国が示す様式例と異なる部分がありますのでご留意ください。

1. 【居宅介護支援】添付書類一覧（PDF：64KB）（別ウィンドウで開きます）
2. 【居宅介護支援】変更届・その他様式（エクセル：111KB）（別ウィンドウで開きます）

地域密着型サービス

国が示す様式の共通化に対応した様式に改正しました。（令和5年4月更新）

帳票上の文言や備考欄の記載内容について、国が示す様式例と異なる部分がありますのでご留意ください。

1. 【地域密着型サービス】添付書類一覧（PDF：75KB）（別ウィンドウで開きます）
2. 【定期巡回・随時対応型訪問介護看護】変更届・その他様式（エクセル：238KB）（別ウィンドウで開きます）
3. 【夜間対応型訪問介護】変更届・その他様式（エクセル：225KB）（別ウィンドウで開きます）
4. 【地域密着型通所介護】変更届・その他様式（エクセル：191KB）（別ウィンドウで開きます）
5. 【認知症対応型通所介護】変更届・その他様式（エクセル：241KB）（別ウィンドウで開きます）
6. 【小規模多機能型居宅介護】変更届・その他様式（エクセル：203KB）（別ウィンドウで開きます）
7. 【認知症対応型共同生活介護】変更届・その他様式（エクセル：191KB）（別ウィンドウで開きます）

老人福祉法の届出について

東京都へ老人福祉法に係る届出も必要になる場合があります。

詳細は【東京都ホームページ】老人福祉法の届出（外部サイトへリンク）（別ウィンドウで開きます）をご確認ください。

業務管理体制の届出について

事業者（法人）の届出内容に変更が生じた際に、業務管理体制の届出も必要になる場合があります。

詳細は【江東区ホームページ】業務管理体制の届出をご確認ください。

介護予防支援

1. 【介護予防支援】添付書類一覧（PDF：60KB）（別ウィンドウで開きます）
2. 【介護予防支援】変更届・その他様式（エクセル：106KB）（別ウィンドウで開きます）

介護予防・日常生活支援総合事業（サービスA）

国が示す様式の共通化に対応した様式に改正しました。（令和5年4月更新）

1. 【サービスA】添付書類一覧（PDF：231KB）（別ウィンドウで開きます）
2. 【介護予防型訪問（A3）】変更届・その他様式（エクセル：62KB）（別ウィンドウで開きます）
3. 【介護予防型通所（A7）】変更届・その他様式（エクセル：85KB）（別ウィンドウで開きます）

勤務形態一覧表について

各サービスの勤務形態一覧表について、国が示す参考様式1のほか、「従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表」の必要項目（エクセル：16KB）（別ウィンドウで開きます）を満たしている場合は事業所で使用するシフト表等の提出により代替することも差し支えありません。