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更新日:2019年11月29日

高額療養費の支給

1ヶ月の医療費が下記の≪自己負担限度額≫を超えた場合は、申請により超えた金額が後日「高額療養費」として支給されます。
※高額療養費対象の一部負担金には入院時の食事代や差額ベット代等の保険適用でないものは含まれません。また、一部負担金をお支払いいただいていない場合(公費負担・減免・医療費の未納等)は高額療養費の支給対象になりません。

自己負担限度額(月額)

負担割合 区分   外来+入院(世帯ごと)
外来(個人ごと)
3割 現役並み所得Ⅲ
    課税所得690万円以上
252,600円+(10割分の医療費-842,000円)×1%
    (140,100円 ※1)
現役並み所得Ⅱ
    課税所得380万円以上 ※4
167,400円+(10割分の医療費-558,000円)×1%
    (93,000円 ※1)
現役並み所得Ⅰ
    課税所得145万円以上 ※4
80,100円+(10割分の医療費-267,000円)×1%
    (44,400円 ※1)
1割 一般 18,000円                     【144,000円 ※2】 57,600円
    (44,400円 ※1)
住民税非課税世帯 区分Ⅱ ※3 8,000円 24,600円
区分Ⅰ ※3 15,000円

※1 過去12ヶ月の間に4回以上、上限額に達した場合は、4回目から「多数回」該当となり、上限額が下がります。

※2 1年間(毎年8月1日~翌年7月31日)の外来の自己負担上限額は144,000円となります。

※3 世帯の全員が住民税非課税の場合は、診療の際に「限度額適用・標準負担額減額認定証」を医療機関の窓口に提示することにより食事代が減額され、窓口での負担が上の表の≪自己負担限度額≫までとなります。 該当する方は区の窓口に申請し、広域連合に認められると「限度額適用・標準負担額減額認定証」の交付を受けることができます。詳しくは関連ページ「限度額適用認定証、限度額適用・標準負担額減額認定証」を参照してください。

※4    平成30年8月診療分より現役並み所得者(3割負担の方)の所得区分が細分化された事により、現役並み所得Ⅰ・Ⅱと判定された世帯は限度額適用認定証の交付対象となりました。 詳しくは関連ページ「限度額適用認定証、限度額適用・標準負担額減額認定証」を参照してください。

高額療養費の申請手続き

対象となる方には、はじめて該当する場合のみ診療月の約3~4か月後に東京都後期高齢者医療広域連合から申請書が郵送されます。
一度申請していただくと、2回目以降の申請は原則不要で、診療月の約3~4か月後に自動的に登録口座にお振込みいたします。
なお、支給の際には決定通知書(ハガキ)が送付されます。
※申請書を失くされた、登録口座を変更したいなどの場合には、このページ一番下の関連ドキュメント「後期高齢者医療高額療養費支給申請書」をダウンロードしてお使いいただけます。(A4サイズの紙に印刷してください)
※申請書の通知日から2年を経過しても申請がない場合、申請ができなくなります。

申請に必要なもの

  1. 被保険者のマイナンバーカード(個人番号カード)
    ※マイナンバー(個人番号)と本人確認書類の詳細は、下記関連ドキュメント「【後期高齢者医療制度】届出・申請時に必要な書類」を参照ください。
  2. 後期高齢者医療被保険者証
  3. 被保険者の印鑑(朱肉を使用するもの)
  4. 後期高齢者医療高額療養費支給申請書
  5. 通帳等(口座情報の記載があるもの)

高額療養費の相続手続き

被保険者様がお亡くなりになり、相続人様が支給を受ける場合は、別途申請が必要です。申請の際にはお受取りになる相続人代表者様とお亡くなりなった被保険者様との関係(続柄)が記載されている戸籍謄本・住民票などと申請書、申立書が必要です。
また、このページ一番下の関連ドキュメント「後期高齢者医療高額療養費支給申請書」「申立書」をダウンロードしてお使いいただけます。(A4サイズの紙に印刷してください)
詳しくは保険給付係までお問い合わせください。

相続人代表者様の申請に必要なもの

     1.後期高齢者医療高額療養費支給申請書

     2.申立書

     3.関係のわかる戸籍謄本・住民票

     ※申請書・申立書は区役所2階6番窓口にあります

高額療養費の計算例(後期高齢者医療保険の被保険者)

1割負担で区分が一般の方

【例1】外来だけの場合

同じ月内に、夫がA病院に外来で1万円、B病院に外来で1万円、妻がC病院に外来で3千円、D病院に2千円の一部負担金を支払った場合。
1.個人ごとの一部負担金の合計金額を算出します。

  • 夫:10,000円+10,000円=20,000円
  • 妻:3,000円+2,000円=5,000円
    ⇒妻は1ヶ月の自己負担限度額18,000円を超えていないので、高額療養費の支給対象外です。

2.高額療養費の支給額を算出します。
         20,000円(夫の一部負担金合計額)-18,000円(負担限度額)=2,000円(高額療養費支給額)

【例2】後期高齢者医療保険被保険者の世帯単位で入院と外来がある場合

同じ月内に、夫がA病院に外来で1万円、B病院に外来で1万円、妻がC病院に入院で5万7千6百円の一部負担金を支払った場合。

  1. 個人ごとの外来の一部負担金の合計金額を算出します。
    10,000円+10,000円=20,000円(夫の外来の一部負担金合額)
  2. 外来分の高額療養費の支給額を算出します。
     20,000円-18,000円(外来の自己負担限度額)=2,000円
  3. 入院と外来の一部負担金額を算出します。
     57,600円(妻の入院の一部負担金額)+18,000円(夫の外来の負担限度額)=75,600円
  4. 世帯単位の高額療養費の支給額を算出します。
     75,600円-57,600円(世帯単位の自己負担限度額)=18,000円
  5. 外来分の高額療養費と世帯単位の高額療養費の支給額を合計します。
     2,000円(外来分)+18,000円(世帯単位)=20,000円(高額療養費支給額)

注)国民健康保険の被保険者の医療費とは合算できません。(保険者が違うため。)

【例1】

  病院1.外来
一部負担金
病院2.外来
一部負担金
一部負担金計
(A)
自己負担限度額
(B)
高額療養費支給額
(A-B)
10,000円 10,000円 20,000円 18,000円 2,000円
3,000円 2,000円 5,000円 18,000円 0円

【例2】

外来分

病院1.外来
一部負担金
病院2.外来
一部負担金
一部負担金計
(A)
自己負担限度額
(B)
高額療養費支給額
(A-B)
10,000円 10,000円 20,000円 18,000円 2,000

世帯単位

入院
一部負担金
外来
一部負担金
一部負担金計
(A)
自己負担限度額(B) 高額療養費支給額
(A-B)
57,600円 18,000円 75,600円 57,600円 18,000円

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関連リンク

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お問い合わせ

生活支援部 医療保険課 保険給付係 窓口:区役所2階6番

郵便番号135-8383 東京都江東区東陽 4-11-28

電話番号:03-3647-3168

ファックス:03-3647-8443

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