○江東区国民健康保険特別療養費支給事務取扱要綱

令和6年12月2日

6江生医第4762号

(目的)

第1条 この要綱は、国民健康保険法(昭和33年法律第192号。以下「法」という。)第54条の3に規定する特別療養費(以下「特別療養費」という。)の支給に関する事務の取扱いについて必要な事項を定め、国民健康保険の保険料(以下「保険料」という。)の収納率の向上及び国民健康保険事業の公平かつ適正な運営を図ることを目的とする。

(定義)

第2条 この要綱において、次の各号に掲げる用語の意義は、当該各号に定めるところによる。

(1) 保険料滞納世帯主等 法第54条の3第1項に規定する世帯主をいう。

(2) 特別の事情 法第54条の3第1項に規定する災害その他の政令で定める特別の事情又は同条第4項の規定による保険料滞納世帯主等に係る滞納額の著しい減少、災害その他の政令で定める特別の事情をいう。

(3) 資格確認書 法第36条第3項に規定する電子資格確認を受けることができない場合に、法第9条第2項の規定により提供する被保険者の資格に係る情報として国民健康保険法施行規則(昭和33年厚生省令第53号。以下「省令」という。)第6条第4項に定める事項を記載した書面をいう。

(特別の事情の届出)

第3条 保険料滞納世帯主等は、保険料を滞納している理由が特別の事情に該当する場合は、特別の事情の届出書(別記第1号様式)に特別の事情があることを明らかにする書類を添えて、区長に届け出るものとする。

(支給対象世帯主)

第4条 特別療養費の支給対象となる保険料滞納世帯主等(以下「支給対象世帯主」という。)は、保険料の滞納につき、特別の事情があると認められないにもかかわらず保険料の納期限から1年以上にわたり保険料を滞納している者とする。

2 前項の規定にかかわらず、次の各号のいずれかに該当する保険料滞納世帯主等は、特別療養費の支給の対象としない。

(1) 世帯に属する全ての被保険者が原子爆弾被爆者に対する援護に関する法律(平成6年法律第117号)による一般疾病医療費の支給その他省令第27条の4の2に規定する医療に関する給付を受けることができる世帯の保険料滞納世帯主等

(2) 省令第27条の13第4項に規定する特定疾病療養受療証の交付を受けている被保険者のいる世帯の保険料滞納世帯主等

(3) 東京都の公費負担医療費制度の給付を受けている被保険者のいる世帯の保険料滞納世帯主等

(4) 江東区国民健康保険条例(昭和34年11月江東区条例第17号。以下「条例」という。)第9条の規定により医療費の一部負担金の減免又は徴収猶予が認められた被保険者のいる世帯の保険料滞納世帯主等

(5) 条例第9条の9に規定する高額療養費及び条例第9条の10に規定する高額介護合算療養費の支給が認められている保険料滞納世帯主等

(6) 条例第19条の2の規定による低所得者の保険料の減額、条例第24条の規定による保険料の徴収猶予又は条例第25条の規定による保険料の減免が認められている保険料滞納世帯主等

(7) 医療機関において被保険者が緊急に医療を受ける必要があり、当該被保険者及び他の世帯員による医療費の一部負担金の支払が困難な世帯の保険料滞納世帯主等

(8) 滞納している保険料の納付相談に応じ、国民健康保険料分割納付誓約書(別記第2号様式)を区長に提出し、その内容を誠実に履行すると認められた保険料滞納世帯主等

(9) 所得調査、納付指導及び納付相談の結果、十分な支払能力がないと認められる保険料滞納世帯主等

(10) 前各号に掲げるもののほか、区長が必要と認める保険料滞納世帯主等

3 第1項の規定にかかわらず、次の各号のいずれかに該当する被保険者が保険医療機関等から療養を受けたとき、又は指定訪問看護事業者から指定訪問看護を受けたときは、その療養又は指定訪問看護に要した費用については、特別療養費の支給の対象としない。

(1) 法第54条の3第1項に規定する18歳に達する日以後の最初の3月31日までの間にある被保険者

(2) 前号に掲げるもののほか、区長が必要と認める被保険者

(催告及び予告)

第5条 区長は、保険料滞納世帯主等に対し、文書、電話等による催告を通じて保険料の納付を促すとともに、十分な納付指導及び納付相談に努めるものとする。

2 区長は、前項の催告を行うに当たっては、保険料滞納世帯主等に対し、次に掲げる事項を予告するものとする。

(1) 特別療養費の支給が開始された場合は、医療機関等において医療費が全額自己負担になることに関する事項

(2) 特別療養費を支給する旨を記載した資格確認書の交付に関する事項

(3) 交付している資格確認書の返還に関する事項(特別療養費を支給する旨を記載した資格確認書を交付する場合に限る。)

(弁明の機会の付与)

第6条 区長は、支給対象世帯主に対し特別療養費の支給を開始する前に、江東区聴聞及び弁明の機会の付与に関する規則(平成6年9月江東区規則第43号)第17条の規定に基づき、保険料の滞納の理由等について弁明の機会を付与しなければならない。

2 区長は、前項の規定により弁明の機会を付与するときは、国民健康保険料納付に関する弁明書の提出について(別記第3号様式)により、支給対象世帯主に通知する。

3 第1項の規定により弁明の機会を付与された支給対象世帯主は、区長が口頭ですることを認めた場合を除き、弁明書(別記第4号様式)を区長に提出することにより行うものとする。

(特別療養費の支給)

第7条 区長は、支給対象世帯主が次の各号のいずれかに該当するときは、特別療養費を支給する。

(1) 前条第3項の規定により提出された弁明書に記載された保険料を滞納している理由が特別の事情に該当しないとき。

(2) 前条第3項の規定による弁明書が提出されなかったとき。

(特別療養費を支給する旨の事前通知)

第8条 区長は、前条の規定により特別療養費を支給するときは、特別療養費を支給する保険料滞納世帯主等(以下「支給世帯主」という。)に対し、あらかじめ、特別療養費の支給に係る事前通知書(別記第5号様式。以下「事前通知書」という。)により、通知するものとする。

(資格確認書の返還請求通知)

第9条 区長は、前条の事前通知書により通知を行う支給世帯主に対し、特別療養費の支給開始日以後に有効期間が満了する資格確認書を交付している場合は、その返還を求める通知を行う。

2 前項の規定により資格確認書の返還を求められた支給世帯主は、当該資格確認書を区長に返還しなければならない。

3 区長は、第1項の規定により返還を求めた資格確認書が返還された場合は、特別療養費を支給する旨を記載した資格確認書を交付する。

4 区長は、第1項の規定により返還を求めた資格確認書が返還されない場合は、有効期間の満了をもって当該資格確認書の返還があったものとみなし、特別療養費を支給する旨を記載した資格確認書を交付する。

(支給世帯主への対応)

第10条 区長は、支給世帯主に対し、特別療養費の支給後においても滞納している保険料の納付を促し、納付指導及び納付相談に努めるとともに、必要と認めるときは、滞納処分等を実施するものとする。

(療養の給付等への切替え)

第11条 区長は、保険料を完納した場合、特別の事情があると認められる場合又は第4条第2項各号若しくは第4条第3項第2号に該当することになった場合は、支給世帯主に対し、あらかじめ療養の給付等に係る事前通知書(別記第6号様式)により通知の上、療養の給付等を行う。

2 前項の場合において、区長は、支給世帯主に対し特別療養費を支給する旨を記載した資格確認書を交付している場合は、資格確認書を交付する。

3 前2項の規定は、滞納している保険料を分割して納付する誓約を区長に提出するとともに、その義務を誠実に履行し、滞納している保険料の額が減少した支給対象世帯主について準用する。ただし、義務の履行が滞ったときは、速やかに当該支給対象世帯主へ連絡を行い、適切な対応をとるものとする。

(委任)

第12条 この要綱に定めるもののほか、必要な事項は、生活支援部長が別に定める。

別記第1号様式(第3条関係)

 略

別記第2号様式(第4条関係)

 略

別記第3号様式(第6条関係)

 略

別記第4号様式(第6条関係)

 略

別記第5号様式(第8条関係)

 略

別記第6号様式(第11条関係)

 略

江東区国民健康保険特別療養費支給事務取扱要綱

令和6年12月2日 江生医第4762号

(令和6年12月2日施行)