東京23区外の市町村でHPVワクチンの接種を希望される方へ

里帰り等やむを得ない理由により、23区外でHPVワクチンの定期予防接種を受ける方は、申請手続きにより費用を助成します。

9価ワクチンは、令和5年4月1日以降の接種のみが助成の対象となります。

※原則、接種は接種日現在の住民票所在地の市区町村で行うものとしております。ご注意ください。

助成対象者（以下の全てに該当する方又はその保護者）

1. 接種前に江東区から「予防接種実施依頼書」の交付を受けた方（下記「申請手続きについて」参照）
2. 平成31年4月1日以降に東京23区外の医療機関において自費でHPVワクチンの定期接種を受けた方。ただし、日本国内の医療機関に限ります。
3. 接種日時点で江東区に住民登録がある方
4. 接種後1年以内に江東区定期予防接種費助成金交付申請書等（下記「申請に必要なもの」参照）にて申請を行った方
5. 誤った接種間隔、年齢で接種したなど定期接種と認められない場合は、助成の対象となりませんので、ご注意ください。

接種前に「予防接種実施依頼書」の交付を受けることを原則としていますが、新型コロナウイルス感染症の影響により、令和7年3月31日まで、予防接種実施依頼書の発行がなくても接種費用の助成対象となります。しかし、接種先自治体によっては、予防接種実施依頼書が必要な場合がございます。予防接種実施依頼書の有無については、接種先の自治体に必ずご確認ください。

助成金の額

次の(1)(2)のうちいずれか少ない額

(1)負担した実費に相当する額

(2)接種日の属する年度におけるHPVワクチン定期接種委託単価（1回分）

江東区HPVワクチン予防接種接種単価上限表（PDF：97KB）（別ウィンドウで開きます）

助成金の額は、接種1回ごとに算出するものとし、3回が上限です。

申請手続きについて

接種前

江東区から「予防接種実施依頼書」の交付を受けてください。

下記のフォームから発行申請が、令和6年4月15日から使用可能です。

予防接種実施依頼書発行申請フォーム（外部サイトへリンク）（別ウィンドウで開きます）

 

または、予防接種実施依頼書発行申請書（HPV）（PDF：67KB）（別ウィンドウで開きます）に必要事項を記入のうえ、郵送で申請してください（申請先：〒135-0016江東区東陽2-1-1、江東区保健所健康推進課健康づくり係）

 

接種時

接種先の医療機関にて接種費用を全額お支払いください。

誤った接種間隔、年齢で接種したなど定期接種と認められない場合は、助成の対象となりませんので、ご注意ください。

 

接種後

接種後1年以内に次の必要書類をご郵送ください。

 

申請に必要なもの

• 江東区定期予防接種費助成金交付申請書（PDF：93KB）（別ウィンドウで開きます）
• 医療機関の発行する領収書（原本）

複数のワクチンを同時接種した場合は、各ワクチンの支払い額が分かる診療明細書等を添付してください。

• 接種したことを証する書類として、次の1～3のいずれか1つ

1. 予防接種済み予診票（様式は問いません）の写し
2. 予防接種の記録がある母子健康手帳の写し
3. 定期予防接種確認書（PDF：27KB）（別ウィンドウで開きます）（1・2が提出できない場合に使用してください。予防接種を受けた医療機関に記入してもらってください。様式は、区のホームページからダウンロードし印刷するか、下記（お問い合わせ）へご連絡ください。）

申請後

内容を審査したのち、江東区定期予防接種費助成金交付決定通知書又は江東区定期予防接種費助成金交付申請却下通知書を送付いたします。

交付決定通知書が届きましたら、同封している江東区定期予防接種費助成金交付請求書兼口座振替依頼書（PDF：155KB）（別ウィンドウで開きます）に必要事項を記入のうえ、郵送で請求してください。（申請先：〒135-0016江東区東陽2-1-1、江東区保健所健康推進課健康づくり係）

助成金は、江東区定期予防接種費助成金交付請求書に記載された指定の口座にお振込いたしますが、入金のお知らせは行っておりませんので、ご自身で入金のご確認をお願いいたします。なお、請求から入金まで1から2か月程度かかりますのでご了承ください。

江東区定期予防接種費助成金交付請求書兼口座振替依頼書にご捺印いただく印鑑は、スタンプ印でなく朱肉を使用する印鑑を使用してください。

関連ファイル

• 東京23区外でこどもの定期予防接種を受けた方の費用助成について（HPVワクチン用）（PDF：223KB）（別ウィンドウで開きます）
• 予防接種実施依頼書発行申請書（HPV）（PDF：67KB）（別ウィンドウで開きます）
• 江東区HPVワクチン予防接種接種単価上限表（PDF：97KB）（別ウィンドウで開きます）
• 江東区定期予防接種費助成金交付申請書（PDF：93KB）（別ウィンドウで開きます）
• 定期予防接種確認書（PDF：27KB）（別ウィンドウで開きます）
• 江東区定期予防接種費助成金交付請求書兼口座振替依頼書（PDF：155KB）（別ウィンドウで開きます）
• （記入例）江東区定期予防接種費助成金交付申請書（PDF：253KB）（別ウィンドウで開きます）
• （記入例）江東区定期予防接種費助成金交付請求書兼口座振替依頼書（PDF：257KB）（別ウィンドウで開きます）

関連ページ

• HPVワクチン（子宮頸がん予防ワクチン）予防接種（別ウィンドウで開きます）