○江東区介護保険サービス事業者等指導及び監査実施要綱
平成18年11月7日
18江保介第1950号
(趣旨)
第1条 この要綱は、介護保険法(平成9年法律第123号。以下「法」という。)第23条、第42条第4項、第42条の3第3項、第45条第8項、第47条第4項、第49条第3項、第54条第4項、第54条の3第3項、第57条第8項、第59条第4項、第76条第1項、第78条の7第1項、第83条第1項、第90条第1項、第100条第1項、第115条の7第1項、第115条の17第1項、第115条の27第1項、第115条の33第1項及び第115条の45の7第1項の規定に基づき、法第115条の32第1項に規定する介護保険サービス事業者及び第115条の45第1項第1号に規定する第一号事業(以下単に「第一号事業」という。)を行う者等(以下「サービス事業者等」という。)に対して、江東区が行う指導及び監査について、必要な事項を定めるものとする。
(指導の対象者)
第2条 この要綱に基づく指導の対象者(以下単に「対象者」という。)は、法に規定する次に掲げるサービス事業者等とする。
(1) 指定居宅サービス事業者
(2) 指定地域密着型サービス事業者
(3) 指定居宅介護支援事業者
(4) 指定介護予防サービス事業者
(5) 指定地域密着型介護予防サービス事業者
(6) 指定介護予防支援事業者
(7) 居宅介護及び介護予防のための住宅改修を行う者等
(8) 指定介護老人福祉施設、介護老人保健施設又は指定介護療養型医療施設の開設者
(9) 介護予防・日常生活支援総合事業の指定事業者
(指導の方針)
第3条 区長は、対象者に対し、介護給付、予防給付及び第一号事業支給費(以下「介護給付等」という。)に係る居宅サービス、施設サービス及び第一号事業等(以下「介護給付等対象サービス」という。)の取扱い並びに介護給付等に係る費用(以下「介護報酬」という。)の請求等に関する事項について周知徹底させるとともに、法令、通達及び江東区が別に定める基準(以下これらを「指導基準等」という。)に照らし改善の必要があると認められる事項について適切な助言及び指導を実施する。
(指導の形態)
第4条 区長は、次に掲げる指導を実施する。
(1) 集団指導 対象者を一定の場所に集めて介護給付等対象サービスの取扱い、介護報酬の請求の内容、制度改正内容、過去の指導事例等について、講習等の方法により行う指導をいう。
(2) 実地指導 対象者の事業所において次に掲げる形態により実地に行う指導をいう。
ア 一般指導 江東区が単独で行う指導
イ 合同指導 江東区が厚生労働省又は東京都等と合同で行う指導
(指導対象者の選定基準)
第5条 区長は、対象者のうち別表に掲げる選定基準に基づき選定したもの(以下「指導対象者」という。)に対し指導を実施する。
(指導の実施方針及び実施計画)
第6条 区長は、指導を効率的及び効果的に実施するため、指導の重点事項及び指導目標等を定める指導の実施方針を、毎年度、別に作成する。
2 区長は、当該年度の指導の実施について、指導の実施時期、指導班の編成及び実地指導の規模等を定める実施計画を別に作成する。
(集団指導の方法)
第7条 区長は、集団指導を行おうとするときは、あらかじめ集団指導の実施日、場所、出席者、指導内容等を当該指導対象者に通知する。
(実地指導の方法)
第8条 区長は、実地指導を行おうとするときは、あらかじめ実地指導の根拠規定、目的、実施日、場所、指導担当者、出席者、準備すべき書類等を、文書により当該指導対象者に通知する。この場合において、区長は、実地指導の実施日前に書類の提出を求めることができる。
2 前項の規定にかかわらず、区長は、緊急に実地指導を実施する必要があると判断した場合は、実地指導の開始時に通知を行うことができる。
3 区長は、実地指導を行うときは、指導基準等に基づき、関係書類等を閲覧し、関係者からの面談方式で行う。
4 区長は、実地指導の結果、介護給付等対象サービスの内容又は介護報酬の請求等に関し、不当な事実を確認したときは、当該指導対象者に対し自主返還等を行うよう指導する。
5 区長は、前項に規定する実地指導の結果、改善を要すると認められた事項については、当該指導対象者に対し、文書により指導結果を通知する。
6 区長は、前項に規定する通知を行ったときは、当該通知を行った日から起算して30日以内に、当該指導対象者に対し、改善報告書の提出を求める。
(実地指導後の措置)
第9条 区長は、前条第6項に規定する改善報告の内容が不十分な場合等必要があると認めるときは、再度実地指導を行う。
(1) 著しい運営基準違反が確認され、利用者、入所者等の生命又は身体の安全に被害を及ぼすおそれがあると判断したとき。
(2) 介護報酬の請求等に誤りが確認され、その内容が著しく不正な請求と認められるとき。
(1) 介護給付等対象サービスの内容に不正又は著しい不当があったことを疑うに足りる理由があるとき。
(2) 介護報酬の請求に不正又は著しい不当があったことを疑うに足りる理由があるとき。
(3) 業務管理体制の不適正な整備又は運用状況があることを疑うに足りる理由があるとき。
(4) 法第74条、第78条の4、第81条、第88条、第97条、第115条の4、第115条の14、第115条の24及び江東区介護予防・日常生活支援総合事業実施要綱(平成28年4月1日28江福地第2082号)に規定する基準に重大な違反があると疑うに足りる理由があるとき。
(5) 度重なる実地指導を行っても、介護給付等対象サービスの内容又は介護報酬の請求に改善がみられないとき。
(6) 正当な理由なく実地指導を拒否したとき。
(監査の実施方法等)
第11条 区長は、原則として監査を行おうとするときは、あらかじめ介護給付費請求書等による書面調査を行うとともに、必要と認められる場合には、介護給付等を受けた要介護者、要支援者又は第一号事業対象者(以下「要介護者等」という。)等に対する実地調査を行う。
2 区長は、監査を行おうとするときは、あらかじめ監査の根拠規定、実施日、場所、監査担当者、出席者、準備すべき書類等を文書により、当該監査対象者に通知する。
3 区長は、監査を行うときは、次の事項を求めることができる。
(1) 当該監査対象者の代表者又はこれに代わる者及び管理者の出席
(2) 前号に掲げる者のほか、必要に応じて介護給付等対象サービスの担当者、介護報酬の請求等の担当者又は関係者の出席
(3) 報告又は帳簿書類の提出又は提示
(4) 当該監査対象者の事業所その他の介護サービス事業に関係がある場所への立入り
(5) 設備又は帳簿書類その他の物件の検査
4 区長は、監査終了後、監査調書を作成する。
(監査後の措置)
第12条 区長は、区指定介護サービス事業者への監査を行った場合で、必要があると認めるときは、法第78条の9、第78条の10、第115条の18、第115条の19、第115条の28、第115条の29、第115条の34及び第115条の45の9の規定に基づく勧告、措置命令又は指定の全部若しくは一部の効力停止及び指定の取消し(以下「指定取消等」という。)のいずれかの処分を行う。ただし、サービス事業者等が次の各号のいずれかに該当するときは、区長は、直ちに指定の取消しができる。
(1) 地域密着型サービス又は地域密着型介護予防サービスの提供に際して利用者が負担すべき額の支払を適正に受けなかったとき。
(2) 指定居宅介護支援事業者若しくは指定介護予防支援事業者又はその従業者に対し、利用者に特定の事業者によるサービスを利用させることの代償として、金品その他の財産上の利益を供与したとき。
(3) 利用者の生命又は身体の安全に危害を及ぼすおそれがあるとき。
(4) 前3号に定めるほか、重大かつ明白な事業者指導基準等違反があったとき。
2 区長は、監査の結果、介護給付等対象サービスの内容又は介護報酬の請求に関し、不正又は不当の事実が認められ、これに関わる返還金が生じた場合は、法第22条第3項に基づき不正利得の徴収等を行う。この場合において、区長は、東京都国民健康保険団体連合会(以下「連合会」という。)に連絡し、当該サービス事業者等に支払うべき介護報酬からこれを控除させるよう措置する。
3 区長は、前項の返還金が生じた場合において、要介護者等が支払った自己負担額に過払いが生じているときは、監査対象となったサービス事業者等に対して当該自己負担額を要介護者等に返還するよう指導する。
(行政上の措置の公表等)
第13条 区長は、監査の結果、指定取消等を行ったときは、法の規定に基づき速やかにその旨を公示する。この場合において、法第78条の11及び第115条の20に該当するときは、その旨を東京都知事に対し届け出る。
2 区長は、指導又は監査を行った結果、次の各号のいずれかに該当すると認めるときは、文書により東京都知事に通知するものとする。ただし、東京都知事及び区長が同時に指導又は監査を行っている場合は、当該通知を省略することができる。
(1) 法第74条第1項、第81条第1項、第88条第1項、第97条第2項、第110条第1項及び第115条の4第1項の厚生労働省令で定める基準又は厚生労働省令で定める員数を満たしていない場合
(2) 法第74条第2項、第81条第2項、第88条第2項、第97条第3項、第110条第2項及び第115条の4第2項に規定する基準に従った適正な運営がなされていない場合
(4) 法第100条第3項に該当する場合
(厚生労働省、東京都その他の関係機関との連携)
第15条 区長は、指導の効果を高めるために、東京都、他の区市町村及び連合会との連携を図る。
2 区長は、指導等の実施状況等については、必要に応じて厚生労働省及び東京都に報告する。
(開示)
第16条 区長は、指導結果の通知、勧告及び措置命令を行った場合は、その内容についてサービス事業者等の事業活動区域に該当する他の区市町村への情報提供を行うとともに、利用者保護の観点から開示を行うよう努めるものとする。
(委任)
第17条 この要綱に定めるもののほか、指導及び監査に関して必要な事項は、福祉部長が別に定める。
附則
(施行期日)
1 この要綱は、平成18年11月7日から施行する。
(江東区介護老人保健施設指導及び監査実施要綱及び江東区介護費用適正化に係る調査及び指導実施要綱の廃止)
2 江東区介護老人保健施設指導及び監査実施要綱(平成14年4月1日14江保福第64号)及び江東区介護費用適正化に係る調査及び指導実施要綱(平成17年6月15日17江保介第692号)は、廃止する。
附則
この規程は、平成22年4月1日から施行する。
別表(第5条関係)
指導対象の選定基準
指導の形態 | 選定基準 | |
集団指導 | 前年度の実地指導の状況、制度改正の内容、周知徹底すべき事項等を勘案し、集団指導を行うことが適当と認められるサービス事業者等 | |
実地指導 | 一般指導 | (1) 国、都又は区が定める指導重点事項に該当するサービス事業者等 (2) 介護給付等対象サービスを開始したサービス事業者等又は介護給付等対象サービスの開始以降実地指導を受けたことがないサービス事業者等 (3) 内部職員、利用者又はその家族、連合会、東京都等からの情報提供を受けて指導が必要と認められるサービス事業者等 (4) その他特に一般指導が必要と認められるサービス事業者等 |
合同指導 | (1) 複数の区市町村で指定を受けているサービス事業者等 (2) その他特に合同指導が必要と認められるサービス事業者等 | |