別記第１１号様式（第１０条関係） 
　　年　　月　　日

江東区長 様

申請者　住　　所　　            　　　　　　　　 
団 体 名　　                            
代表者名　　                         　 
電話番号　　                            

江東区私道防犯灯設置工事完了報告書

　　　　年　　月　　日付　　　第　　　号で交付決定した江東区私道防犯灯設置工事が完了しましたので、下記のとおり、関係書類を添えて報告します。

記

１　申請箇所　　　江東区　　　　　　　　　
２　申請基数　　　　　　　　基
負荷別
設置方式	ＬＥＤ灯（基）	計	
	１０ＶＡ相当	２０ＶＡ相当		
建柱式	　	　	　	
共架式	　	　	　	
柱のみ				
計				

３　工事着手年月日　　　　年　　月　　日 
４　工事完了年月日　　　　年　　月　　日  
５　添付書類　　工事後の写真