別記第７号様式（第８条、第１２条関係）
　年　　月　　日
江東区長　様
請求者　住　　所　　          　　　　　　　　　
団 体 名　　                            
代表者名　　                         印 
電話番号　　                            

年度　江東区私道防犯灯維持費・設置工事費助成金交付請求書兼口座振替依頼書

　　　年　　　月　　　日　第　　　号において交付決定のあった江東区私道防犯灯（維持費・設置工事費）助成金について、下記のとおり助成金を請求いたします。

記

１　請求額　　　　　　　　円
２　口座振込先
振込先金融機関	銀　　行
信用金庫
信用組合	
支店
	
	金融機関
コード	　	　	　	　	支店
コード	　	　	　	
振　込　口　座	預金種類	　　　普通　　　　　当座	
	口座番号	　	　	　	　	　	　	　	
	(フリガナ)	
	(名義人氏名)	
	（住所）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話　　　（　　　）	

委　　任　　状
　私は、　　　　　　　を代理人と定め、江東区私道防犯灯維持費・設置工事費助成金の受領に関する権限を委任します。
委任者　　　　　　　　　　印
（代表者）　　　　　　　　　　　　　　
＊代表者以外の口座に振り込む場合は委任状の記入をお願いします。