別記第２号様式（第５条関係）
　　年　　月　　日
江東区長 様
申請者　住　　所　　　　　      　　　　　　　　 
団 体 名　　                            
代表者名　　                         　 
電話番号　　                            

江東区私道防犯灯設置工事費助成金交付申請書

　標記の件について、江東区私道防犯灯設置工事費の助成を受けたいので、関係書類を添えて下記のとおり申請します。

記

１　申請箇所　　　江東区　　　
２　申請基数　　　　　　　　基
負荷別
設置方式	ＬＥＤ灯（基）	計	
	１０ＶＡ相当	２０ＶＡ相当		
建柱式				
共架式	　	　	　	
柱のみ	　	　	　	
計				
３　工事予定期間 　　　年　　月　　日から　　　年　　　月　　　日まで
４　添付書類　申請箇所内訳書
　　　　　　　設置位置図
　　　　　　　設置箇所写真（設置前）
　　　　　　　設置するものの仕様が確認できるカタログ等の写し