別記第１号様式（第５条関係）
　　年　　月　　日
江東区長 様
申請者　住　　所　　　　     　　    　    　 
団 体 名　　                          
代表者名　　                          
電話番号　　                          

年度　江東区私道防犯灯維持費助成金交付申請書

　標記の件について、江東区私道防犯灯維持費の助成を受けたいので、関係書類を添えて下記のとおり申請します。

記
防犯灯基数
基数	申請数	摘要	
ＬＥＤ灯			
ＬＥＤ灯以外			
計