別記第３号様式（第６条関係）

江東区細街路拡幅整備に伴う助成金交付申請書

年　　月　　日

江東区長　殿

申請者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
電話　　　(　　　)　　　　

　江東区細街路拡幅整備に伴う助成金交付要綱第６条の規定に基づき、助成金の交付を受けたいので、下記のとおり申請します。

記

１　位置
　　土地の地名地番　　江東区　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　住居表示　　　　　江東区　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

２　完了年月日　　　　　　　　　年　　月　　日

３　作業種別
障害物の除却及び移設工事
境界確定及び測量分筆等

４　添付書類
(1)　申請者が契約者である契約書の写し又は契約内容を記載した書面であって、区長が認めるもの
(2)　申請者宛ての領収書の写し
(3)　障害物の移設等工事又は測量分筆等の完了後の写真（後退用地等を３方向から撮影したもので、その全景が分かるもの）
(4)　障害物の移設等工事又は測量分筆等に係る図面等の成果物
(5)　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　）