別記第２号様式（第５条関係）

江東区細街路拡幅整備に伴う障害物移設等工事完了報告書

年　　月　　日

江東区長　殿

申請者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
電話　　　(　　　)　　　　

　江東区細街路拡幅整備に伴う助成金の交付に係る障害物の移設等を完了しましたので、下記のとおり報告します。

記

１　位置
　　土地の地名地番　　江東区　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　住居表示　　　　　江東区　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

２　完了年月日　　　　　　　　　年　　月　　日

３　障害物の内容
排水設備　　　水道設備　　　ガス設備　　　樹木　　　塀等
その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

４　添付書類
移設等工事後の写真（後退用地等を３方向から撮影したもので、その全景が分かるもの）