別記第１号様式（第４条関係）

江東区細街路拡幅整備に伴う障害物移設等確認申出書

年　　月　　日

江東区長　殿

申請者　住所　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　
電話　　　(　　　)　　　　

江東区細街路拡幅整備要綱第５条の規定に基づき現場立会いの申込みを行った下記の土地について、拡幅整備に伴う障害物の移設等工事を行いたいので、下記の障害物について江東区細街路拡幅整備に伴う助成金交付要綱第４条の規定に基づく確認をされるよう申し出ます。

記

１　位置
　　土地の地名地番　　江東区　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　住居表示　　　　　江東区　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

２　障害物の内容
排水設備　　　水道設備　　　ガス設備　　　樹木　　　塀等
その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

３　添付書類
移設等工事前の写真（後退用地等を３方向から撮影したもので、その全景が分かるもの）