別記第３号様式（第５条関係）

江東区細街路拡幅整備現場立会い申込内容変更届

年　　月　　日

　江東区長　殿

申込者　　　　　　住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　
電話　　　(　　　)　　　　　　
土地の地名地番　　江東区　　　　　　　　　　　　
住居表示　　　　　江東区　　　　　　　　　　　　

上記の土地について提出した江東区細街路拡幅整備現場立会い申込書において、下記のとおり内容の変更がありましたので、届け出ます。

記

１　変更内容
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

２　添付書類の名称（変更内容が分かる書類を添付してください。）