別記第７号様式（第１０条関係）

江東区細街路拡幅整備工事申請取下書

年　　月　　日

　江東区長　殿

申請者　住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印　
電話　　(　　)　　　　　

　　　　年　　月　　日付で申請した下記の土地の細街路拡幅整備工事申請について、下記のとおり申請を取り下げます。

記

１　位置
　　土地の地名地番　　江東区　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　住居表示　　　　　江東区　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

２　取下げの理由