別記第４号様式（第７条関係）

江東区細街路拡幅整備工事申請書

年　　月　　日　

　江東区長　　　　殿

申請者　住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　
電話　　(　　)　　　　　
連絡者氏名　　　　　　　
電話　　(　　)　　　　　
通知書　送付先　　郵便番号：〒　　　－　　　　
宛名（※）　　　　　　　　　
住所（※）　　　　　　　　　
（※）ご申請者様への送付を希望される場合は、郵便番号以外の記載は不要です。

　　　　年　月　日に現場立会いを行った下記の土地について、江東区細街路拡幅整備要綱第７条の規定に基づき、道路の拡幅整備を申請します。
　拡幅整備範囲の関係権利者に対して承諾を得ています。
　また、後退用地等内の障害物（地中埋設物、埋設配管等）の撤去又は移設が完了しており、万が一障害物が発生した場合には、適切に処理を行います。
　なお、拡幅整備前に宅地内の外構工事等を施工し、道路部分との段差が発生した場合、区に責任を求めることはありません。

記

１　申請位置
　　土地の地名地番　　江東区　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　住居表示　　　　　江東区　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

２　添付書類
江東区細街路拡幅整備現場立会い申込書の写し