別記第２号様式（第５条関係）

江東区細街路拡幅整備承諾書

年　　月　　日　

　江東区長　　　　殿

土地所有者　　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　
電話　　　(　　　)　　　　　

　私が、所有権を有する下記の土地を江東区細街路拡幅整備要綱に基づき、拡幅整備部分を鋲（びょう）等の設置により明示し、区が拡幅整備することを承諾します。
　また、当該土地の拡幅整備が完了した際には、適切に管理を行い、一般交通の用に供するものとします。
　なお、当該土地の所有権を第三者に移転する場合は、この承諾を新たな所有者に継承させます。

記

　土地の地名地番　　江東区　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　住居表示　　　　　江東区