別記第１３号様式（第１３条関係）

年　　月　　日　
　江東区長　殿
申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話　　　(　　　　　)　　　　　　　　　	
　	法人にあっては、その事務所の所在地、名称及び代表者の氏名	　	
認定申請書	
　建築基準法
　東京都建築安全条例
　平成15年国土交通省告示第303号	第　　条　　第　　項第　　号の規定により認定を受けたいの	
で、次のとおり申請します。この申請書及び添付図書に記載の事項は、事実に相違ありません。	
(1)　建築主の住所及び氏名	
電話　　　　(　　　　)　　　　　　　　	
(2)　代理者の住所及び氏名	
電話　　　　(　　　　)　　　　　　　　	
(3)　敷地の地名地番	　	
(4)　地域・地区	　	
(5)　建築物の主要用途	　	(6)　建築物の　 数	棟	(7)　最高の高　 さ	m	
　	申請部分	申請以外の部分	合計	(11)敷地面積に対する割合	(12)敷地面積に対する割合の限度	
(8)　敷地面積	m2	m2	m2			
(9)　建築面積	m2	m2	m2	％	％	
(10)　延べ面積	m2	m2	m2	％	％	
　	①	(　　　　)	(　　　　)	(　　　　)	　	　	
	②	(　　　　)	(　　　　)	(　　　　)			
	③	(　　　　)	(　　　　)	(　　　　)			
	④	(　　　　)	(　　　　)	(　　　　)			
	⑤	(　　　　)	(　　　　)	(　　　　)			
	⑥	(　　　　)	(　　　　)	(　　　　)			
	⑦	(　　　　)	(　　　　)	(　　　　)			
	⑧	(　　　　)	(　　　　)	(　　　　)			
	⑨	(　　　　)	(　　　　)	(　　　　)			
	⑩	(　　　　)	(　　　　)	(　　　　)			
	⑪	(　　　　)	(　　　　)	(　　　　)			
	⑫	(　　　　)	(　　　　)	(　　　　)			
	⑬	(　　　　)	(　　　　)	(　　　　)			
	⑭	(　　　　)	(　　　　)	(　　　　)			
(13)　備考	　	
※　受付欄	　	※認定番号欄	
		年　　月　　日	
		第　　　　　　　　　号	

（注意）１　※印のある欄は、記入しないでください。
　　　　２　(4)欄は、当該地域又は地区における建蔽率及び容積率も記入してください。また、建築物の敷地が２以上の区域、地域又は地区にわたる場合には、それぞれの区域、地域又は地区ごとに建蔽率及び容積率を記入してください。
　　　　３　(10)欄は、①から⑬までを含めた建築物全体の床面積を記入してください。（　）内には、次の用途に供する部分の床面積を記入してください。
　　　　　①　地階でその天井が地盤面からの高さ１メートル以下にあるものの住宅又は老人ホーム、福祉ホームその他これらに類するものの用途に供する部分
　　　　　②　エレベーターの昇降路の部分
　　　　　③　共同住宅又は老人ホーム、福祉ホームその他これらに類するものの共用の廊下又は階段の用に供する部分
　　　　　④　住宅又は老人ホーム、福祉ホームその他これらに類するものに設ける機械室その他これに類する建築物の部分（建築基準法施行規則第１０条の４の４に規定する建築設備を設置するためのものであって、同規則第１０条の４の５各号に掲げる基準に適合するものに限る。）で、区長が交通上、安全上、防火上及び衛生上支障がないと認めるもの
⑤　自動車車庫その他の専ら自動車又は自転車の停留又は駐車のための施設（誘導車路、操車場所及び乗降場を含む。）の用途に供する部分
　　　　　⑥　専ら防災のために設ける備蓄倉庫の用途に供する部分
　　　　　⑦　蓄電池（床に据え付けるものに限る。）を設ける部分
　　　　　⑧　自家発電設備を設ける部分
　　　　　⑨　貯水槽を設ける部分
　　　　　⑩　宅配ボックス（配達された物品（荷受人が不在その他の事由により受け取ることができないものに限る。）の一部保管のための荷受箱をいう。）を設ける部分
　　　　　⑪　建築基準法令以外の法令の規定により、容積率の算定の基礎となる延べ面積に算入しない部分
⑫　住宅の用途に供する部分
　　　　　⑬　老人ホーム、福祉ホームその他これらに類するものの用途に供する部分
　　　　４　(10)欄⑭は、容積率の算定の基礎となる延べ面積（各階の床面積の合計から①に記入した床面積（この面積が敷地内の建築物の住宅及び老人ホーム、福祉ホームその他これらに類するものの用途に供する部分（エレベーターの昇降路の部分又は共同住宅若しくは老人ホーム、福祉ホームその他これらに類するものの共用の廊下若しくは階段の用に供する部分を除く。）の床面積の合計の３分の１を超える場合においては、敷地内の建築物の住宅及び老人ホーム、福祉ホームその他これらに類するものの用途に供する部分（エレベーターの昇降路の部分又は共同住宅若しくは老人ホーム、福祉ホームその他これらに類するものの共用の廊下若しくは階段の用に供する部分を除く。）の床面積の合計の３分の１の面積）、②から④までに記入した床面積、⑤から⑩までに記入した床面積（これらの面積が、次のアからカまでに掲げる建築物の部分の区分に応じ、敷地内の建築物の各階の床面積の合計にそれぞれアからカまでに定める割合を乗じて得た面積を超える場合においては、敷地内の建築物の各階の床面積の合計にそれぞれアからカまでに定める割合を乗じて得た面積）及び⑪に記入した床面積を除いた面積）を記入してください。
　　　　　ア　自動車車庫その他の専ら自動車又は自転車の停留又は駐車のための施設（誘導車路、操車場所及び乗降場を含む。）の用途に供する部分　５分の１
　　　　　イ　専ら防災のために設ける備蓄倉庫の用途に供する部分　５０分の１
　　　　　ウ　蓄電池（床に据え付けるものに限る。）を設ける部分　５０分の１
　　　　　エ　自家発電設備を設ける部分　１００分の１
　　　　　オ　貯水槽を設ける部分　１００分の１
　　　　　カ　宅配ボックス（配達された物品（荷受人が不在その他の事由により受け取ることができないものに限る。）の一部保管のための荷受箱をいう。）を設ける部分　１００分の１