別記第9号様式(第12条関係)

工事完了報告書(建築士)

年　　月　　日　
　江東区長　殿

　	認定建築主の住所又は主たる事務所の所在地	　	
認定建築主の氏名又は名称　　　　　　　　　　　　

　認定低炭素建築物新築等計画に基づく建築物の新築等の工事が完了したので、江東区都市の低炭素化の促進に関する法律施行細則第12条の規定により報告します。

記

1　低炭素建築物新築等計画の認定番号
　　　　　　　　　　　　第　　　　　　　号
2　低炭素建築物新築等計画の認定年月日
　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日
3　認定に係る建築物の位置
　　　　　江東区
4　計画に従って建築物の新築等の工事が完了したことを確認した建築士
　　　　　　(　　級)建築士(　　)登録第　　　　号
　　　　　　住所
　　　　　　氏名
　　　　　　(　　級)建築士事務所(　　)知事登録第　　　　号
　　　　　　名称
　　　　　　所在地
5　新築等の工事完了の日
　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日
摘要	受付欄	
　(注意)　認定建築主が法人である場合は、代表者の氏名を併せて記載してください。