別記第10号様式(第12条関係)

工事完了報告書
年　　月　　日　
　江東区長　　　　　　　　　　殿

　	認定建築主の住所又は主たる事務所の所在地	　	
認定建築主の氏名又は名称　　　　　　　　　　　　

　認定低炭素建築物新築等計画に基づく建築物の新築等の工事が完了したので、江東区都市の低炭素化の促進に関する法律施行細則第12条の規定により報告します。

記

1　低炭素建築物新築等計画の認定番号
　　　　　　　　　　　　第　　　　　　　号
2　低炭素建築物新築等計画の認定年月日
　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日
3　認定に係る建築物の位置
　　　　　江東区
4　当該建築物の新築等の工事の請負契約に基づき建築物の新築等の工事を実施した施工者
　　　　　　施工者の住所
　　　　　　　　　　氏名
　　　　　　建設業の許可番号
　　　　　　主任技術者の氏名

5　新築等の工事完了の日
　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日
摘要	受付欄	
　(注意)　認定建築主が法人である場合は、代表者の氏名を併せて記載してください。