（医療関係機関関係）

医療廃棄物排出状況変更届

年　　　月　　　日

江 東 区 長　殿

（申請者）医療機関名
管理者　　　　　　　　　　　　　印
所在地
電話番号

　　年　　月　　日付けで認定を受けた医療廃棄物等（一般廃棄物）の持込みについて、下記のとおり委託先を変更しましたので届け出いたします。
	
持込先
認定年月日
有効期間	清掃工場	中防処理施設	最終処分場	
	年　　月　　日	
	年　　月　　日　～　　　年　　月　　日	
変更後の委託先	
処理業者名称
代表者
所在地･電話番号
許可番号		

	　第　　　　　号	
変更前の委託先	
処理業者名称
代表者
所在地･電話番号
許可番号		

	　第　　　　　号	
備　考
　　　１　添付書類
　　　　①医療廃棄物排出状況確認書（写）
　　　　②一般廃棄物収集運搬業者との契約書（写）

　　　２　提出部数　２部	受　付　欄	
	※	
※受付欄には、記入しないこと。