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更新日:2023年1月24日

初回(1・2回目)接種における巡回接種(家庭訪問型)申請フォーム

初回(1・2回目)接種における巡回接種(家庭訪問型)を申請される方は、以下の項目に入力をしてください。

コロナワクチン接種歴 (必須)
選択肢    
接種時の立会人の有無 (必須)
18歳未満の方は必ず保護者の立ち合いが必要です。
選択肢    
接種希望曜日(第1希望)(必須)
選択肢        
接種希望曜日(第2希望)
選択肢        
接種希望曜日(第3希望)
選択肢        
駐車場の有無(必須)
選択肢