別添「工事計画書」

１　水道施設の概要

２　給水戸数及び人数

３　１日最大給水量及び１日平均給水量

４　水源
（1）種別　　　　　受　水（　　　　水道から受水）
　　　 　　　　　　地下水（深井戸・浅井戸）・水・伏流水・表流水
(2) 原水水質　　　別紙「原水水質試験結果」のとおり

５　取水施設
（1）取水方法
（2）取水量
（3）取水地点
（4）井戸の構造
    ア　口径　　　㎜　　　　　イ　深さ　　　ｍ
    ウ　ストレーナー位置　　　ｍ

６　導水施設
（1）管種　　　　　　　（2）口径　　　㎜　　　　　（3）延長　　　ｍ

７　浄水施設
（1）沈でん池
　　ア　方式：普通・薬品・その他（　　　　　）
　　イ　池内平均流速：　　　　　　　㎝／分
（2）ろ過池
　　ア　方式：急速・緩速
　　イ　ろ過速度：　　　　　　　　　ｍ／日
（3）特殊処理
　　　方式：除鉄・除マンガン処理・その他（　　　　　）
（4）浄水池
　　ア　構造：
　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　縦　　　 横　　　深さ
　　イ　有効容量：　　　　　 　ｍ３（　　　　×　　　　×　　　　）

（5）消毒設備
　　ア　型式：
    イ　性能：
    ウ　台数：　　　　　　台（うち予備　　　　　台）

８　送水施設
（1）送水ポンプ
　　ア　揚程：　　　ｍ　　イ　吐出量：　　　l／分　　ウ　口径：　　　㎜

　　エ　出力：　　　kw　　オ　台数：　　　　台（含予備）
（2）送水管
　　ア　管種：　　　　　　イ　口径：　　　㎜　　　　　ウ　延長：　　　ｍ

９　配水施設
（1）配水池・受水槽
                                                   縦　　横　深さ
　　ア　構造：　　　　　　イ　有効容量：　　　ｍ３（　　×　　×　　）
（2）配水・揚水ポンプ
　　ア　揚程：　　　ｍ　　イ　吐出量：　　　l／分　　ウ　口径：　　　㎜
　　エ　出力：　　　kw　　オ　台数：　　　　台（含予備）
（3）揚水管
　　ア　管種：　　　　　　イ　口径：　　　㎜　　　　　ウ　延長：　　　ｍ
（4）高架・高置水槽
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 縦　  横　 深さ
　　ア　構造：　　　　　　イ　有効容量：　　　ｍ３（　　×　　×　　）
（5）配水管
　　ア　管種：　　　　　　イ　口径：　　　㎜　　　　　ウ　延長：　　　ｍ

１０　布設工事の期間及び給水開始予定年月日
（1）工事期間：　　　　年　　月　　日　から　　年　　月　　日まで
（2）給水開始：　　　　年　　月　　日（予定）
　（施設概要書においては、不要）

１１　添付書類
（1）設計図（位置図、水道施設系統図、水道施設構造図等）
（2）水理計算書、ポンプ仕様書、水道施設構造計算書等
（3）受水の契約書等（特に必要と認められる場合）