別記第12号様式(第11条関係)

年　　月　　日

　江東区保健所長　殿

設置者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
　	法人又は組合にあっては、主たる事務所の所在地及び名称並びに代表者の氏名	　	

専用水道管理業務委託契約失効届

　水道の管理に関する技術上の業務の委託に係る契約が効力を失ったので、水道法第24条の3第2項(第31条において準用する第24条の3第2項)の規定により、下記のとおり届け出ます。

記

　1　水道管理業務委託者の住所及び氏名
　　(法人又は組合にあっては、主たる事務所の所在地及び名称並びに代表者の氏名)

　2　受託水道業務技術管理者の氏名

　3　委託した業務の範囲

　4　契約期間
　　　　　　　　年　　月　　日から　　　　　年　　月　　日まで

　5　当該契約が効力を失った理由