別記第11号様式(第11条関係)

年　　月　　日

　江東区保健所長　殿

設置者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
　	法人又は組合にあっては、主たる事務所の所在地及び名称並びに代表者の氏名	　	

専用水道管理業務委託届

　水道の管理に関する技術上の業務を委託したので、水道法第24条の3第2項(第31条において準用する第24条の3第2項)の規定により、下記のとおり届け出ます。

記

　1　水道管理業務委託者の住所及び氏名
　　(法人又は組合にあっては、主たる事務所の所在地及び名称並びに代表者の氏名)

　2　受託水道業務技術管理者の氏名

　3　委託した業務の範囲

　4　契約期間
　　　　　　　　　年　　月　　日から　　　　　年　　月　　日まで

添付書類
　1　受託水道業務技術管理者の資格を有することを証する書類
　2　委託契約書の写し