別記第10号様式(第4条関係)

年　　月　　日

　江東区保健所長　殿

設置者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
　	法人又は組合にあっては、主たる事務所の所在地及び名称並びに代表者の氏名	　	

専用水道事故報告書

　1　施設の名称及び確認番号

　2　発生場所
　　　　　　　　　東京都江東区
　3　発生日時及び発生時間
　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日　　午前・午後　　　時　　　分
　4　状況

　5　原因

　6　応急処置

　7　対策

　8　復旧見込年月日
　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日
　9　備考