別記第9号様式(第9条関係)

年　　月　　日

　江東区保健所長　殿

設置者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
　	法人又は組合にあっては、主たる事務所の所在地及び名称並びに代表者の氏名	　	

専用水道水道事務月報

　　　年　　月分の水道事務について、下記のとおり報告します。

記

　1　施設の名称

　2　日常の管理者の氏名及び連絡先

　3　月間の総配水量　　　　　　　　　　(　　　　　　　m3)

　4　月間の消毒用塩素の使用量　　薬品名　　　　　(　　％)　　　　kg(　　l)

　5　その他特記すべき事項
　　(1)　衛生上必要な措置の実施状況(水道法第22条)
　　(2)　その他

添付書類
　1　水道法第34条第1項において準用する第20条第1項の定期及び臨時の水質検査の結果
　2　水道法第34条第1項において準用する第20条第1項の定期及び臨時の健康診断の結果