別記第8号様式(第8条関係)

年　　月　　日

　江東区保健所長　殿

設置者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
　	法人又は組合にあっては、主たる事務所の所在地及び名称並びに代表者の氏名	　	

専用水道水道技術管理者設置・変更届

　水道法第34条第1項において準用する同法第19条第1項の規定により水道技術管理者を設置・変更したので、下記のとおり報告します。

記

　1　施設の名称

　2　水道技術管理者の氏名

　3　水道技術管理者の学歴及び水道に関する技術上の実務経験

添付書類
　水道技術管理者の資格を有することを証する書面