別記第7号様式(第7条関係)

年　　月　　日

　江東区保健所長　殿

設置者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
　	法人又は組合にあっては、主たる事務所の所在地及び名称並びに代表者の氏名	　	

専用水道廃止届

　専用水道を　　　年　　月　　日付けで廃止したので下記のとおり届け出ます。

記

　1　施設の名称

　2　所在地　江東区

　3　確認番号　　　　　　　　　　　　確認年月日　　　　年　　月　　日

　4　廃止の理由