別記第6号様式(第7条関係)

年　　月　　日

　江東区保健所長　殿

設置者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
　	法人又は組合にあっては、主たる事務所の所在地及び名称並びに代表者の氏名	　	

専用水道給水開始届

　新設、増設又は改造に係る施設を使用して給水を開始するので、水道法第34条第1項において準用する第13条の規定により下記のとおり届け出ます。

記

　1　新設、増設又は改造に係る施設の名称

　2　工事完了年月日

　3　給水開始年月日

添付書類
　1　水質検査の結果
　2　施設検査の結果