別記第5号様式(第6条関係)

年　　月　　日

　江東区保健所長　殿

設置者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
　	法人又は組合にあっては、主たる事務所の所在地及び名称並びに代表者の氏名	　	

専用水道布設工事設計記載事項変更届

　専用水道布設工事設計確認申請書の記載事項を下記のとおり変更したので、水道法第33条第3項の規定により届け出ます。

記

　1　変更の内容
　　　変更前

　　　変更後

　2　変更した理由

　3　変更年月日