別記第1号様式(第4条関係)

年　　月　　日

　江東区保健所長　殿

設置者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
　	法人又は組合にあっては、主たる事務所の所在地及び名称並びに代表者の氏名	　	

水道事務所の所在地　　　　　　　　　　　　　　

専用水道布設工事設計確認申請書

　下記のとおり専用水道の布設工事(新設・増設・改造)の設計が水道法第5条の規定による施設基準に適合するものであることについての確認を受けたいので、同法第33条第1項の規定により関係書類を添えて申請します。

記

　1　施設の名称

　2　設置場所　江東区

　3　施設の概要
　　　　別添「工事計画書」のとおり