別記第6号様式(第8条関係)
年　　月　　日
　江東区保健所長　殿
住所　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　電話　(　　)　　
　	(法人にあっては、名称、主たる事務所の所在地及び代表者の氏名)	

プール変更届

　下記のとおり変更したので、江東区プールの衛生管理に関する条例施行規則第8条第1項の規定により届け出ます。

記

1　プールの名称
2　プールの所在地　江東区
　　　　　　　　　　　　　　　　　　 電話　　(　　)
3　変更事項
　旧)
　新)
4　変更年月日　　　　　　　　　　　年　　月　　日
5　変更理由

添付書類
　構造設備の変更の場合は、その説明図