別記第5号様式(第7条関係)

年　　月　　日
　江東区保健所長　殿

届出者　主たる事務所の所在地　　　　　　　　　
名称　　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者の氏名　　　　　　　　　　　　　
電話　　　(　　)　　　　　　　　　　　

プール経営承継(合併・分割)届

　下記のとおりプールの許可経営者の地位を(合併・分割)により承継したので、江東区プールの衛生管理に関する条例第3条の2第2項の規定により届け出ます。

記

1　合併により消滅した法人又は分割前の法人
　(1)　主たる事務所の所在地
　(2)　名称
　(3)　代表者の氏名

2　合併又は分割の年月日　　　　　　　年　　月　　日

3　プールの名称

4　プールの所在地　江東区　　　　　　　　　　　　　　　 電話　　(　　)

添付書類
　(1)　承継が行われたことを証する書類
　(2)　届出者の定款又は寄附行為の写し及び登記事項証明書