別記第4号様式(第7条関係)

年　　月　　日
　江東区保健所長　殿

届出者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
年　月　日生　
電話　　　(　　)　　　　　
　	(法人にあっては、名称、主たる事務所の所在地及び代表者の氏名)	

プール経営承継(譲渡)届

　下記のとおりプールの許可経営者の地位を譲渡により承継したので、江東区プールの衛生管理に関する条例第3条の2第2項の規定により届け出ます。

記

1　譲渡した者
　(1)　住所
　(2)　氏名
　　　(法人にあっては、名称、主たる事務所の所在地及び代表者の氏名)

2　譲渡の年月日　　　　　　年　　　月　　　日

3　プールの名称

4　プールの所在地　江東区　　　　　　　　　　　　　　　 電話　　(　　)

添付書類
　(1)　経営の譲渡が行われたことを証する書類
　(2)　届出者が法人にあっては、定款又は寄附行為の写し及び登記事項証明書