別記第9号様式(第7条関係)
年　　月　　日
　江東区保健所長　殿
住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　(　　　)　　　　　　　　　
　	(法人にあっては、主たる事務所の所在地及び名称並びに代表者の氏名)	

温泉利用許可事項変更届

　下記のとおり温泉利用許可事項の変更をしたので、江東区温泉法施行細則第7条第1項の規定により届け出ます。

記
　1　利用施設の名称

　2　利用施設の所在地　江東区　　　　　　　　　　　　電話　　(　　　)

　3　利用目的　　　　　　　　　浴用・飲用

　4　変更事項

　　　　新

　　　　旧

　5　変更年月日　　　　　　　　年　　月　　日

　6　変更理由

　添付書類

　　構造設備の変更の場合は、その説明図