別記第8号様式(第6条関係)
(表)

年　　月　　日

　江東区保健所長　殿

住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
電話番号　　(　　)　　　　
　	(法人にあっては、主たる事務所の所在地及び名称並びに代表者の氏名)	

温泉成分等掲示届

　温泉法第18条第1項の規定による温泉の成分等の掲示をするので、同条第4項の規定により、下記のとおり届け出ます。

記

利用施設の名称	　	
利用施設の所在地	江東区	
利用形態	宿泊施設・公衆浴場・その他(　　　　　　　　　)	
利用許可年月日及び番号	　　　　年　　月　　日　　　　第　　　　　号	
掲示場所	　	
掲示内容	裏面のとおり	

(裏)
掲示内容	
源泉名	　	
温泉の泉質	　	
利用施設における温泉の温度	℃	
源泉の温度	添付書類のとおり	
温泉の成分		
利用に係る禁忌症		
利用の方法及び注意		
温泉の成分の分析年月日		
登録分析機関	名称	　	
	登録番号	　	
加水	有・無	理由	　	
加温	有・無	理由	　	
循環・ろ過	有・無	理由	　	
入浴剤の添加	有・無	入浴剤の名称	　	
		理由	　	
消毒	有・無	消毒の方法	　	
		理由	　	
備考	　	
〈添付書類〉
　1　温泉分析書
　2　その他指示する書類