別記第5号様式(第4条関係)

年　　月　　日

　江東区保健所長　殿

住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
電話番号　　　(　　)　　　
被相続人との続柄　　　　　

温泉利用許可承継(相続)承認申請書

　温泉法第17条第1項の規定により、下記のとおり承継の承認を受けたいので申請します。

記
許可年月日及び番号	　　　　年　　月　　日　　第　　　　　号	
施設の場所	江東区	
施設の名称	　	
被相続人の住所	　	
被相続人の氏名	　	
相続開始日	　　年　　月　　日	
添付書類
　1　戸籍謄本
　2　相続人が2人以上ある場合において、その全員の同意により温泉利用の事業を承継すべき相続人として選定された者にあっては、その全員の同意書
　3　申請者が、温泉法第15条第2項各号に該当しない者であることを誓約する書面