別記第4号様式(第4条関係)

年　　月　　日

　江東区保健所長　殿

主たる事務所の所在地　　　　　　　　
名称　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者の氏名　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　(　　　)　　　　　　　

温泉利用許可承継(合併・分割)承認申請書

　温泉法第16条第1項の規定により、下記のとおり承継の承認を受けたいので申請します。

記
許可年月日及び番号	　　　　年　　月　　日　　第　　　　　号	
施設の場所	江東区	
施設の名称	　	
承継の理由	　合併・分割	
合併・分割をする法人の所在地、名称及び代表者の氏名	　	
地位を承継する法人	所在地
名称
代表者の氏名	
分割・合併の予定日	　　　　年　　月　　日	
添付書類
　1　合併契約書又は分割計画書若しくは分割契約書の写し
　2　地位を承継する者が、温泉法第15条第2項各号に該当しない者であることを誓約する書面