別記第9号様式(第7条関係)
年　　月　　日　　
　江東区保健所長　殿

住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　
電話　　　(　　)　　　　　　　
　	(法人にあっては、名称、事務所の所在地及び代表者の氏名)	
公衆浴場廃止(停止)届

　下記のとおり公衆浴場の廃止(停止)をしたので、公衆浴場法施行規則第4条の規定により届け出ます。

記

1　施設の名称

2　施設の所在地　江東区

3　公衆浴場の種別

4　廃止(停止)年月日　　　　　　　　　　年　　月　　日

5　廃止(停止)理由
　(1)　完全廃止　(2)　譲渡　(3)　増・改築　(4)　法人化
　(5)　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)