別記第8号様式(第7条関係)
年　　月　　日　　

　江東区保健所長　殿

住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
電話　　(　　)　　　　　　　
　	(法人にあっては、名称、事務所の所在地及び代表者の氏名)	

公衆浴場営業許可事項変更届

　下記のとおり公衆浴場営業許可事項の変更をしたので、公衆浴場法施行規則第4条の規定により届け出ます。

記

1　施設の名称

2　施設の所在地　江東区　　　　　　　　　　　　　　　電話　　　　(　　)　　　　

3　公衆浴場の種別

4　変更事項
　　　　　　新
　　　　　　旧
5　変更年月日　　　　　　　　　年　　月　　日

6　変更理由

添付書類
　構造設備の変更の場合は、その説明図