別記第7号様式(第6条関係)
年　　月　　日　　

　江東区保健所長　殿

名称　　　　　　　　　　　　　　　
事務所の所在地　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　
電話　　　(　　)　　　　　　　　　

公衆浴場営業承継(分割)届

　公衆浴場法第2条の2第1項の規定により、下記のとおり公衆浴場営業者の地位を分割により承継したので、届け出ます。

記
1　分割前の法人の名称

2　分割前の法人の事務所の所在地

3　分割前の法人の代表者の氏名

4　分割の年月日

5　施設の名称

6　施設の所在地　江東区　　　　　　　　　　　　　　　電話　　　　(　　)　　　　

添付書類
　(1)　分割により浴場業を承継する法人の定款又は寄付行為の写し及び登記事項証明書
　(2)　その他地位を承継した事実を証する書類