別記第5号様式(第6条関係)

年　　月　　日

　江東区保健所長　殿

住所　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　

年　　月　　日生

電話　　　(　　)　　　　

　	(法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者氏名)	
公衆浴場営業承継(譲渡)届

　公衆浴場法第2条の2第1項の規定により、下記のとおり公衆浴場営業者の地位を譲渡により承継したので、届け出ます。
記

1　譲渡した者

　(1)　住所

　(2)　氏名

　　　　(法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者氏名)

2　譲渡の年月日　　　　　　年　　　月　　　日

3　施設の名称

4　施設の所在地　江東区　　　　　　　　　　　　　　　電話　　　　(　　)　　　　

添付書類
　(1)　浴場業の譲渡が行われたことを証する書類
　(2)　届出者が法人にあっては、定款又は寄附行為の写し及び登記事項証明書