別記第8号様式(第5条関係)
年　　月　　日　　

　江東区保健所長　殿

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話　　　(　　　　)　　　　　　　　　　　
　	(法人にあっては、名称、事務所の所在地及び代表者の氏名)	

興行場廃止(停止)届

　下記のとおり興行場の廃止(停止)をしたので、江東区興行場法施行条例第3条第4項の規定により届け出ます。

記

1　施設の名称

2　施設の所在地　江東区

3　興行場の種類

4　廃止(停止)年月日

5　廃止(停止)理由
　(1)　完全廃止　(2)　譲渡　　(3)　増・改築
　(4)　法人化　　(5)　その他(　　　　　　　　)