別記第7号様式(第5条関係)
年　　月　　日　　

　江東区保健所長　殿

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話　　　(　　　　)　　　　　　　　　　　
　	(法人にあっては、名称、事務所の所在地及び代表者の氏名)	

興行場営業許可事項変更届

　下記のとおり興行場営業許可事項の変更をしたので、江東区興行場法施行条例第3条第4項の規定により届け出ます。

記

1　施設の名称

2　施設の所在地　江東区　　　　　　　　　　　　　　　　電話　　　(　　　)

3　興行場の種類

4　変更事項
 　新
 　旧
5　変更年月日

6　変更理由

添付書類
　構造設備の変更の場合は、その説明図