別記第6号様式(第4条関係)
年　　月　　日　　

　江東区保健所長　殿

名称　　　　　　　　　　　　　　　　
事務所の所在地　　　　　　　　　　　
代表者の氏名　　　　　　　　　　　　
電話　　　(　　　)　　　　　　　　　

興行場営業承継(分割)届

　江東区興行場法施行条例第3条第3項の規定により、下記のとおり興行場営業者の地位を分割により承継したので、届け出ます。

記

1　分割前の法人の名称

2　分割前の法人の事務所の所在地

3　分割前の法人の代表者の氏名

4　分割の年月日

5　施設の名称

6　施設の所在地　江東区　　　　　　　　　　　　　　　電話　　　(　　　　)

添付書類
　分割により興行場営業を承継した法人の登記事項証明書