別記第5号様式(第4条関係)

年　　月　　日　　

　江東区保健所長　殿

名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　
事務所の所在地　　　　　　　　　　　　　
代表者の氏名　　　　　　　　　　　　　　
電話　　　(　　　　)　　　　　　　　　　

興行場営業承継(合併)届

　江東区興行場法施行条例第3条第3項の規定により、下記のとおり興行場営業者の地位を合併により承継したので、届け出ます。

記

1　合併により消滅した法人の名称

2　合併により消滅した法人の事務所の所在地

3　合併により消滅した法人の代表者の氏名

4　合併の年月日

5　施設の名称

6　施設の所在地　江東区　　　　　　　　　　　　　　　電話　　　(　　　　)

添付書類
　合併後存続する法人又は合併により設立した法人の登記事項証明書