別記第4号様式(第4条関係)
年　　月　　日　　

　江東区保健所長　殿

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
年　　月　　日生　　
電話　　　　(　　　　)　　　　　　　　　　
　	(法人にあっては、名称、主たる事務所の所在地及び代表者の氏名)	

興行場営業承継(譲渡)届

　江東区興行場法施行条例第3条第3項の規定により、下記のとおり興行場営業者の地位を譲渡により承継したので、届け出ます。

記

1　譲渡した者
　(1)　住所
　(2)　氏名
 　　　(法人にあっては、名称、主たる事務所の所在地及び代表者の氏名)

2　譲渡の年月日　　　　　　　年　　　月　　　日

3　施設の名称

4　施設の所在地　江東区　　　　　　　　　　　　　　　電話　　　(　　　　)

添付書類
　(1)　興行場営業の譲渡が行われたことを証する書類
　(2)　届出者が法人にあっては、定款又は寄附行為の写し及び登記事項証明書