受診券の再発行フォーム（健康診査・がん検診等）

以下のフォームに入力ください。

• 再発行できるのは健康診査、各種がん検診、眼科検診の受診券です。
• おとなの歯科検診、健康長寿お口の元気度チェックの受診券再発行は歯科健(検)診の再発行フォームから依頼してください。
• 以下のフォームで対応できない発行依頼、またご転入による新規発行依頼は、恐れ入りますがお電話にてお問合せください（電話03-3647-9487平日8時30分から17時15分まで）。
• 入力後、到着まで数日から1週間程度を要します（年末年始除く）。お急ぎの場合はお電話でお問合せください。
• 「送信する」ボタン押下後、受付完了のメールはお送りしませんので、あらかじめご了承ください。
• 現在、胃がん（内視鏡）検診の受診券の再発行は受付しておりません。

 

 

お名前をフリガナで入力してください（必須） （例）ケンコウ　ヨシコ 外国籍の方はアルファベットも可です。
生年月日を入力してください（必須） （和暦・西暦）○○年○月○○日
ご希望の再発行理由をご選択ください（必須） 複数選択可	選択肢 受診券を紛失したため、今年度対象の受診券の再発行を希望 昨年度に受診していない乳がん検診(40歳以上が対象)の受診券の発行を希望 昨年度に受診していない子宮頸がん検診(20歳以上が対象)の受診券の発行を希望 今年度の住民税が非課税になったため、自己負担金0円の受診券の発行を希望
メールアドレスを入力してください（必須） 入力内容の確認でご連絡が必要な場合にのみ使用いたします。
フォーム送信の前に次の項目をご確認の上チェックを入れてください（必須）	選択肢 【紛失による再発行の方】古い受診券が見つかった場合は必ず破棄してください。 今年度すでに受診済みの健(検)診の受診券は発行いたしませんのでご了承ください。 発送は住民票住所へのみ受付できます。 入力内容に問題がない場合はご連絡することなく発送しますのでご了承ください。