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更新日：2024年8月9日

ジェネリック医薬品通知送付停止フォーム

以下のフォームに入力してください。

 


（例）コウトウ　タロウ
外国籍の方はアルファベットも可です。

（和暦・西暦）○○年○○月○○日

保険証等に記載ある6桁の数値を入力してください。
送付を拒否する理由を選択してください。（必須）
選択肢          

  

お問い合わせ

生活支援部 医療保険課 医療保健係

郵便番号135-8383 東京都江東区東陽 4-11-28

電話番号：03-3647-8516

ファックス：03-3647-8443